参加申込書
ご参加の場合は必要事項をご記入の上、８月１２日（金）迄にＦＡＸまたは郵送、E-mailにてご返信ください。

E-mailでお送り頂く場合
件名は　第15回放射線事故医療研究会参加申し込み　としてください。
下記のテキストをメールの本文にコピーペーストして頂き，
必要事項をご記入の上，お送りください。


国立保健医療科学院
生活環境研究部 宛
351-0197 埼玉県和光市南２-３-６
ＦＡＸ：０４８-４５８-６２７０
E-mail：*****@*****


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以下をメールの本文にコピーペーストしてご利用ください。
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◎ 第１５回放射線事故医療研究会
            （参会費：2,000円） 〔 参加 ・ 不参加 〕
            〔 放射線事故医療研究会  会員 ・ 非会員 〕
◎ 懇親会
　　　　　　　（会　費：3,000円） 〔 参加 ・ 不参加 〕

（ふりがな）：
（「ふりがな」は、必ずご記入願います。）
氏 　　　 名：
所属機関名称：
所属機関住所：（〒　　　-　　　　）
電　話： 
ＦＡＸ：
E-mail：
※ご自宅をご連絡先とされる場合は、以下にご記入ください。
自宅住所：（〒　　　-　　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
E-mail：
【ご連絡欄】





※ご記入いただいた個人情報は、本研究会及び当該道府県での被ばく医療に関する
業務以外には使用いたしません。